Реконструкции по “UNCUT ROUX-EN-Y

Рак желудка остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно в мире регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и около 630 тысяч случаев смертей от этого заболевания. На данном этапе развития онкологии единственным методом, позволяющим рассчитывать на излечение пациента от рака желудка, является хирургический. Все остальные методы воздействия (лекарственный, лучевой) играют вспомогательную роль и могут улучшить результативность лечения лишь при условии проведения радикального оперативного вмешательства. Стабильно высокая заболеваемость раком желудка практически во всех развитых странах стимулировала развитие хирургического метода и в настоящее время он является не только ведущим компонентом, но и “золотым стандартом” радикального лечения [2,12,3,4]. Достижения лекарственной и лучевой терапии в лечении данной патологии остаются более чем скромными; ввиду этого основные надежды исследователей связываются с хирургией [11,6,7,8,9,13]. Прогресс хирургической техники и достижения анестезиологии и реаниматологии значительно расширили возможности хирургии в лечении рака желудка [10]. Вместе с тем, до настоящего времени нет единогласия в отношении хирургической тактики при раке желудка, ввиду как высокой частоты послеоперационных осложнений, так и неудовлетворительных онкологических результатов [1]. Существуют различия в хирургических подходах и результатах лечения в странах Европы, Северной Америки и Японии [5]. По мнению большинства ис-следователей, частота функциональных нарушений после резекций желудка находится в прямой зависимости от метода реконструкции. К настоящему времени предложено множество реконструктивных методик, применяемых при субтотальной дистальной резекции желудка, включающие в себя те или иные антирефлюксные анастомозы, различные резервуар- ные вмешательства и т.д.

Таким образом, разработка эффективных реконструктивных методик восстановления целостности пищеварительной трубки является актуальной проблемой онкологии.

Материал и методы. Материалом данного исследования послужили данные о 190 пациентах раком дистального отдела желудка, находившихся на лечении в Национальном Центре Онкологии им.В.А.Фанарджяна в период с 1998 по 2007 гг. Всем пациентам была произведена дистальная субтотальная резекция желудка с реконструкцией по Бальфуру (1-ая группа - 37 больных), Гоффмейстер-Финстереру (II группа - 76 больных) и по методу uncut Roux (III группа - 77 больных). Группы были сопоставимы по полу, возрасту и стадии заболевания (табл.1).

Таблица 1

Статистическая обработка данных проводилась при помощи непараметрического критерия %-квадрат Пирсона с использованием статистического пакета «Primer of Biostatistics», Version 4.03. Критическая величина уровня значимости (для оценки статистической достоверности ) принята равной 0.05.

Результаты. При анализе непосредственных послеоперационных терапевтических и общехирур-гических осложнений нами были выявлены следующие результаты (табл. 2).

Как видно из таблицы статистически значимой разницы в количестве послеоперационных хирургических и терапевтических осложнений после различных видов резекции желудка нами не выявлено. При исследовании частоты демпинг-синдрома в анализируемых группах установлено значительное снижение частоты данного осложнения в группе больных, которым проведена резекция желудка с реконструкцией по методу Uncut Roux, по сравнению с первыми двумя группами (70,3%, 64,5% и 48,1%, P = 0.035 - разница достоверна). При исследовании показателей углеводного обмена нами не выявлено статистически значимых различий в изучаемых группах; клиника гипогликемического синдрома развивалась у 16,2%, 9,2% и 11,7% пациентов (разница статистически недостоверна - P = 0.550).

Развитие послеоперационной диареи находи-лось в зависимости от вида произведенной операции 

Таблица 2 

и наблюдалось значительно реже в III группе (68,2%, 44,7% и 26,0% соответственно, разница статистически достоверна - Р= 0.046). Данное обстоятельство, на наш взгляд, связано с большей физиологичностью вмешательства, обеспечивающего более длительную экспозицию пищевых масс со слизистой кишечника, поскольку именно в тонкой кишке пища подвергает-ся комплексной ферментативной обработке, с после-дующей абсорбцией и ассимиляцией образующихся продуктов гидролиза пищевых веществ. Темп опо-рожнения желудка, по данным послеоперационного динамического рентгенологического обследования, максимально приблизился к физиологическому.Ана- логичным образом послеоперационная астения значительно реже встречалась в III клинической группе по сравнению с первыми двумя (64,9%, 52,6% и 40,3%, разница статистически достоверна - P =0.041).

При изучении частоты синдрома приводящей петли в анализируемых группах нами получены сле-дующие результаты соответственно (13,5%, 6,6%,1,3% - разница статистически достоверна, P = 0.030). Частота гастроэзофагеального рефлюкса практически не различалась в исследуемых группах (45,9%, 51,3% и 54,5%, P = 0.690, разница статистически недостоверна). Щелочной рефлюкс-гастрит встречался значительно реже в III группе (29,7%, 19,7% и 10,4%, разница статистически достоверна - P = 0.036). При исследовании субъективной оценки пациентов о функции пищеварения после операции нами были установлены следующие показатели, в группе больных, подвергшихся резекции желудка с реконструк-цией по методу uncut Roux, хорошие и удовлетво-рительные результаты наблюдались со значительно большей частотой (7.9%-71.1%, 8.1%-73%, 19,5%-72,7% соответственно, разница статистически достоверна P = 0.047).

Заключение.

В настоящее время общепринятым методом ле-чения рака желудка является хирургический. У ряда больных после проведения хирургического лечения по поводу рака желудка развивались пострезекци- онные расстройства, в значительной степени ухуд-шающие функциональные результаты лечения. По- стрезекционные синдромы значительно ухудшают качество жизни больных, снижают работоспособ-ность и часто приводят к инвалидизации пациентов. По мнению большинства исследователей, частота функциональных нарушений после резекций желуд-ка находится в прямой зависимости от метода рекон-струкции. Именно здесь, в разработке оптимальной тактики и техники оперативного вмешательства, располагается потенциал для улучшения функциональ-ных результатов лечения рака желудка.Таким обра-зом, полученные данные позволяют утверждать, что резекция желудка по методу Uncut Roux не повышает частоты послеоперационных хирургических осложнений по сравнению с резекцией желудка в модификации Гофмейстер-Финстерера и Бальфура; в то же время она в значительно меньшей степени нарушает функцию пищеварения в послеоперационном периоде, что позволяет нам рекомендовать данный метод оперативного лечения к широкому применению. 

Список литературы

1. Галстян А.М., Саакян А.М., Рындин В.Д., Григорян М.Г. Прогнозирование послеоперационной летальности при кардиоэзофагеальном раке. Вестник хирургии Армении, N 1, стр.17-22, 1993.
2. Галстян А.М., Саакян А.М., Григорян М.П., Акунц А.Р., Микаелян А.С., Тевосян А.Н. Местно профилактической лимфаденэктомии в хирургии рака желудка. Тезисы юбилейной научной сессии, стр.61-63, 1996.
3. Бондарь В.Г., Бакер И.Д. Современные тенденции в хирургии рака желудка и функциональные результаты хирургического лечения. Архив клинической и экспериментальной медицины, том 13, N 1-2, 2004, стр. 112-116.
4. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Заика А.Н. Рак желудка. Результаты лечения и перспективы. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, том 1, стр. 137-139, Минск, 2004.
5. Бондарь Г.В., Думанский Ю.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г., Заика А.Н. Ефимочкин О.Е. Функциональные результаты хирургического лечения рака желудка. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, том 2, стр. 125, Минск, 2004.
6. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д., Бохян В.Ю., Конюхов Г.В., Марчук В.А. Результаты применения различных методов реконструкции после гастрэктомии по поводу рака. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, том 2, стр. 138, Минск,2004.
7. Давыдов М.И., Тер-Ованесов. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка. Современная онкология. Том 2, N1, 2000. с.4-10.
8. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения. Практическая Онкология, №3 (7), 2001, стр.18-24.
9. Alberts S. R., Cervantes A., van de Velde C. J. H. Gastric cancer: epidemiology, pathology and treatment” Annals of Oncology, 14:1231-1236, 2003.
10. Lukacs G., Garami Z., Kanyari Z., Hajdu J. Surgical treatment of gastric cancer: a retrospective study with special reference to epidemiology. Acta Chir. Hung. 1997. Vol.36(1-4). P. 207-209.
11. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J. et al. Adjuvant Chemoradiotherapy for Adenocarcinoma of the Stomach. N Engl J Med, 2001; 345: 725-730.
12. Tersigni R; Alessandroni L; Baiano G; Mencacci R; Miceli M; Sadighi A; Sorgi G; Tremiterra S. The surgical treatment of gastric carcinoma. Evolution in surgical technique and staging in a series of 194 patients. Minerva Chir. 2004; 59(5): 479-87.
13. Wilke H.-J., Van Cutsem E. Current treatments and future perspectives in colorectal and gastric cancer. Annals of Oncology. 14, 49-55, 2003. 

Вопросы, ответы, комментарии